|
Arbetsgruppen för psykoterapiforskning
21–22 oktober 2011
Psykoterapi- och
handledningsforskning i dialog:
En nordisk konferens och
nätverksbyggande
Så löd namnet på en konferens som anordnades av Arbetsgruppen för
psykoterapiforskning under två dagar i oktober 2011. Konferensen ägde rum på
psykologiska institutionen, Stockholms universitet, och öppnades av Stephan
Hau och Andrzej Werbart som presenterade ramar för konferensen och
tankar för framtiden. Den första dagen skulle ägnas åt psykoterapiforskning med
ett bredare fokus, den andra var vigd åt forskning om professionsutveckling och
handledning. Som framgår av konferensens namn var det forskare från de nordiska
länderna som presenterade olika forskningsprojekt, såväl avslutade som pågående.
Jag beskriver ett par av de presentationer som hölls under konferensen, för den
som är intresserad av mer information om konferensen och dess innehåll hänvisar
jag till Arbetsgruppen för psykoterapiforsknings hemsida (www.terapiforskning.se)
där hela programmet samt abstracts från respektive presentation finns
tillgängliga.
Mötesplats för forskare – Rolf Sandell, Gunnar Carlberg och Johan Schubert. Foto
Johan Näslund.
Första dagens presentationer visade verkligen en imponerande bredd, både vad
gäller metod och specifikt fokus. Här fanns såväl kvantitativa som kvalitativa
studier, experimentella och naturalistiska studier, fallanalyser såväl som
studier på gruppnivå – vilket stärker bilden av att psykiska svårigheter ofta är
komplexa och att olika forskningsmetoder bör användas för att studera olika
sidor av ett problem, och kan komplettera varandra.
Ett exempel på att olika typer av forskningsdesign kan berika varandra var de
fallstudier som en dansk forskargrupp hade gjort inom ramen för en randomized
controlled trial (RCT) av kognitiv beteendeterapi (KBT) respektive
psykodynamisk terapi (PDT) för bulimi. I en tidigare konferensrapport i Insikten
nr 3 (Levin, 2011) beskrev jag de preliminära kvantitativa resultaten av denna
RCT, vilka bland andra var att KBT var avsevärt mer effektivt än den form av PDT
som använts när det gällde att reducera bulimiska symptom. En slutsats forskarna
drog var att ospecifierad, icke-direktiv, lång PDT-behandling visserligen kan ha
positiva effekter för generella psykiska symptom, men att metoden bör
kompletteras med mer psykoedukativa och direktiva inslag för att få ökad
effektivitet på bulimiska symptom – vilket har provats i tidigare studier som
visat att kort psykodynamisk terapi är lika effektivt som KBT (Fairburn m.fl.,
1995; Garner m.fl., 1993). På grund av de inneboende begränsningarna i en RCT -
att den inte nödvändigtvis kan förklara VILKA patienter som blir hjälpta/inte
hjälpta eller VAD det är som är hjälpsamt/inte hjälpsamt - har forskargruppen
under ledning av Susanne Lunn gjort fördjupade analyser av materialet.
Susanne presenterade en uppföljande kvalitativ analys med fallstudier.
Utifrån dessa har man funnit att fall som framstod som misslyckade inom den
kvantitativa ramen för en RCT - utifrån det specifika målet att reducera
bulimiska symptom - kan ha erfarit andra positiva effekter av behandlingen. De
fall som presenterades kom samtliga från den grupp som hade fått PDT, och där
hade forskarna sett exempel på att patienter som initialt uppfyllde kriterierna
för en personlighetsstörningsdiagnos inte längre gjorde det efter psykodynamisk
terapi. I den efterföljande diskussionen uppmuntrade konferensdeltagarna de
multipla perspektiven på samma material, men underströk också behovet av att
göra liknande fallstudier av patienter som fått KBT – det kan ju vara så att
även dessa upplever positiva effekter utöver att deras bulimiska symptom
reduceras.
Från Finland presenterades inte ett enskilt forskningsprojekt, utan en
forskningsöversikt om neuropsykologiska effekter av psykoterapi. Mer specifikt
handlade Johannes Lehtonens presentation om hur aktiviteten hos
signalsubstansen serotonin hos patienter med olika typer av depressionsdiagnoser
förändras av psykodynamisk terapi. I en omfattande teoretisk inledning
presenterades tidigare forskning relaterad till hur affektupplevelse och
serotoninaktivitet påverkas när en person är deprimerad – till exempel att en
”frysning” av affekter kan uppstå, där den deprimerade personen inte har
tillgång till vare sig positiva eller negativa affekter. Forskningen visade
komplexa resultat avseende serotonin – vissa patienter hade förbättrats från
depression utan att serotoninaktiviteten hade förändrats, hos andra patienter
såg det ut att finnas ett samband (Laasonen-Balk et al., 2004). I ett annat
forskningsprojekt studerades patienter med svår depressiv episod respektive
atypisk depression. Resultaten från denna studie var inte entydiga, men
huvudresultatet var att serotoninaktiviteten förändrades av psykoterapi hos
gruppen med atypisk depression, men inte hos dem med mer klassiska
depressionssymptom (Lehto et al., 2008). Det verkade också som psykoterapi och
antidepressiv medicinering hade lite olika effekt på serotoninaktiviteten.
Slutsatserna av denna forskningsöversikt var att psykoterapi liksom annan
affektivt laddad mänsklig interaktion kan påverka neurobiologi, samt att
serotoninets roll i depression inte är entydig. För den verksamme klinikern
påpekade föreläsaren dock att serotoninkunskap inte är avgörande utan att det
viktiga är att undersöka och komma i kontakt med patientens (och egna) affekter
i psykoterapi.
Ett norskt bidrag kom från Per-Einar Binder och Helge Holgersen
vid universitet i Bergen. De presenterade kvalitativ forskning rörande ungdomars
upplevelse av psykoterapi. Deltagarna var 14 ungdomar som fått kortare eller
längre terapi (från tre gånger till flera år) som intervjuades utifrån en
semi-strukturerad form. Intervjuerna transkriberades varefter tematisk analys
genomfördes, delvis via ett datorbaserat program, NVivo 8. Den tematiska
analysen resulterade i sju teman kring ungdomarnas upplevelse:
- Startpunkten – att känna sig sårbar och ambivalent i förhållande till en
potentiell hjälpare
- Visa mig att du är komfortabel med att vara terapeut
- Att hjälpa mig att stärka min autonomi genom terapeutiska gränser
- Att erkänna mig som en separat person genom att respektera mina gränser
- Att hjälpa mig att göra mina erfarenheter begripliga och meningsfulla
- Att tillåta ömsesidighet och emotionell närhet och visa mig att vi är
likvärdiga medmänniskor
- Att balansera teknik och diagnostik med dialogisk flexibilitet.
De teman som presenterades levandegjordes med citat, till exempel följande
avseende punkt 4:
”…så ble hun nysgjerrig. Jeg så på hele henne at hun ville, på en måte,
vite mer, eller ha mer de dype fölelsene mine, eller hvite hvilket bilde jeg
hade i hodet mitt, eller såne ting, men allikevel, når hun såg på meg at jeg
ikke…var i stand til å klare mer, å svare på mer, så stuppet hun liksom, hun
tvang meg ikke till noen mer enn det”.
Resultaten återfinns i en nyligen publicerad artikel (Binder et al., 2011).
Dynamiken mellan mödrar och spädbarn, samt olika metoder för att behandla de
eventuella problem som kan finnas studerades i en nyligen genomförd RCT
(Salomonsson, 2010), där man fann att en psykoanalytisk behandling,
mother-infant psychoanalytic treatment, (MIP) enligt Norman (2001) var mer
effektiv än vanlig behandling vid barnavårdscentraler. På konferensen
presenterade Majlis Winberg Salomonsson material från en uppföljande
studie av samma mor-barn-dyader för att studera om den positiva effekten av
terapi håller i sig ett antal år efter avslut. De egenskaper som hon avser
studera är dels barnets emotionella och kognitiva utveckling, relationen till
modern, samt moderns mående och anknytning till barnet. Datainsamlingen pågår så
inga preliminära resultat presenterades men det ska bli intressant att ta del av
framtida resultat!
Mo Wang och Andrzej Werbart hade adresserat ett viktigt problem
i psykoterapi – patienter som av olika skäl inte inleder eller hoppar av
behandling. I en naturalistisk studie av data från projektet Quality
Assurance of Psychotherapy in Sweden (QAPS) fann de att bortfallsgrupperna
skilde sig från patienter som inledde och stannade kvar i psykoterapeutisk
behandling. När det gällde huruvida en patient påbörjade en terapi eller inte
var det bland annat terapeutfaktorer (terapeutens ålder, utbildning och
patientskattad terapeutisk allians) och sociodemografiska patientfaktorer som
påverkade. För patienter som hoppar av terapi verkar personliga erfarenheter
(förekomst av tidigare psykoterapi, trauma/övergrepp och sorg/förlust) spela
roll för om de fortsätter eller inte. En faktor som påverkade bägge grupperna
likadant var organisatorisk stabilitet (tydlig och transparant organisation
anpassad till psykoterapeutiskt arbete, riktlinjer för prioritering och
behandling, stabil ekonomi och framtid) – det vill säga, i organisationer med
sämre stabilitet var patienterna avsevärt mindre intresserade av att inleda
terapi och hoppade av påbörjade terapier i större utsträckning. I Insikten
3/2011 (Levin, 2011) rapporterade jag om ett annat forskningsprojekt där jag och
Andrzej Werbart utifrån samma data studerade effektiviteten av de terapier som
slutfördes, och fann att de hade statistiskt signifikant och stor positiv
effekt, Cohen’s d=0,8 för symptombelastning (Levin, 2011). Kanske dessa resultat
är något att begrunda för landstingspolitiker? Med stabila och välfungerande
psykoterapeutiska organisationer kan vi alltså få patienter (och deras
terapeuter) att välja - och genomföra - en psykoterapeutisk behandling som är
betydligt mer effektiv än exempelvis antidepressiv medicinering.
I panelen: Andrzej Werbart, Susanne Lunn, Johannes Lehtonen, Helge Holgerson,
Stephan Hau, Siv Boalt Boëthius och Per-Einar Binder. Foto: Johan Näslund
Konferensdagen avslutades med en gemensam diskussion, där
konferensdeltagarna bland annat tog upp:
- Hur komplexa människor och den psykoterapeutiska processen är, och hur
man i psykoterapiforskning bara kan plocka ut en liten bit och försöka
studera den så gott det går.
- Värdet av heterogen forskningsdesign för att få ut kompletterande
information till den medelvärdeskunskap som man kan få via RCT – att
överförenkla komplexa frågor gynnar inte patienterna.
- Hur man kan förbättra psykoterapi genom att ta till sig av det som är
hindrande/hjälpande för respektive person.
- Att man bör anpassa metoden efter den individ man möter.
- Att man i utbildningar/praktik bör använda videokamera i större
utsträckning, eftersom minnet förvränger händelser.
Den andra konferensdagen öppnades av Marie-Louise Ögren och Siv
Boalt Boethius som poängterade att forskning på handledningsprocessen är en
relativt ung företeelse, men nödvändig eftersom tidigare forskning har visat att
handledaren ofta har en betydligt mer positiv bild av handledningsprocessen än
den handledde. Fortsatt forskning kan hjälpa till att förbättra utbildningar på
området.
Att handledning inte alltid går som en dans - åtminstone inte i den
handleddes ögon - var något som hade studerats av Claus Haugaard-Jacobsen,
professor vid Aalborgs universitet. Han presenterade forskning kring ”Min
vaerste supervision: kvalitative og kvantitative data fra den danske DPCCQ”.
En enkät hade skickats till 385 terapeuter, varav 212 hade svarat. Frågorna
rörande handledning var: Vilken är den sämsta handledningsupplevelse du har haft
som terapeut? När i din karriär inträffade den? Vilken effekt har den haft på
din utveckling som terapeut? Det material som kom in analyserades med tematisk
analys, och efter flera varv i den hermeneutiska cirkeln skapades följande
kategorier av negativa handledningsupplevelser:
- Handledaren gav för lite
- Handledaren förstår inte
- Handledaren är kritisk och letar efter fel
- Den allvetande och förminskande handledaren
- Den dominante, auktoritäre handledaren
- Handledaren är samtidigt chef åt den handledde
- Sammanbrott av interna gränser i handledningen
- Sammanbrott av externa gränser i handledningen
- Grupphandledning.
Sammantaget hade mer än hälften av terapeuterna haft negativa
handledningserfarenheter att dela med sig av, och de teman som kom fram i
analysen var ju inte så uppmuntrande – en tröst var dock ett annat av studiens
resultat; att de allra flesta ansåg att de hade lärt sig något av den negativa
handledningen.
Möjligheten att lära sig något av svåra upplevelser och därigenom utvecklas i
sin yrkesroll var något som förekom i Helge Rønnestads presentation. Hans
anförande hade titeln ”Varifrån kommer vi och vart är vi på väg?” och redogjorde
för handledningsforskningens ursprung och aktuella situation. Från sina egna
studier (Rönnestad & Skovholt, 2003) presenterade Helge en modell för
terapeuters utveckling genom yrkeslivet i sex faser, och betonade att det oftast
är i samband med en förändring - till exempel en avslutad utbildning och inträde
i yrkeslivet - som terapeuten är som mest sårbar. Att kunna ta sig igenom och
lära sig av svåra perioder i terapier såg han som en förutsättning för fortsatt
utveckling i arbetet, något han också framför i en kommande bok, ”The
developing practitioner: Growth and stagnation of therapists and counselors”
som han skrivit tillsammans med Thomas Skovholt. Enligt den modell han
presenterade var det dock inte givet att en terapeut tog sig igenom svåra
passager – den som inte hade möjlighet/förmåga att reflektera kunde hamna i ett
tillstånd av utmattning eller bristande engagemang. En konklusion från Helges
framställning var – ”det allra viktigaste är att se till att man har goda
samtalspartners”.
Imre Szecsödy inledde sitt anförande med att citera George Orwell: ”To
see what is in front of one's nose needs a constant struggle” (Orwell, 1968)
för att illustrera hur nödvändig och komplicerad handledningsprocessen är. I
sitt anförande poängterade Imre att handledning och relationen mellan handledare
och handledd terapeut är minst lika komplex och konfliktfylld som den mellan
terapeut och klient. Handledningssituationen påverkas av såväl handledarens,
terapeutens som patientens personlighet liksom den organisation inom vilken
terapi och handledning äger rum. För att skapa ett gott handledningsklimat
rekommenderade Imre att man skulle etablera ett ramverk på tre nivåer;
handledningens deltagande/observerande ram (handledaren kan vara observerande
och stödjande snarare än styrande), dess konceptuella ram (hur handledaren möter
den handleddes bild av hur psykoterapi och handledning fungerar) samt en
interventionell ram (hur hanterar handledaren terapeutens motöverföring gentemot
patient respektive terapeutens överföring mot handledaren). Dessutom bör det
finnas en form för hur handledningen evalueras.
Gunnel Jacobsson och Stephan Hau presenterade ett pågående
projekt vid Stockholms universitet, där man vill studera hur terapeuters
identitet utvecklas under utbildning. Som bakgrund till projektet redogjorde
Stephan Hau för tidigare forskning som visar att terapeutfaktorer har stor
betydelse. Ett sätt att försöka motverka denna effekt – om man vill motverka den
– är strikt manualiserade terapiformer, där terapeutens personlighet inte kan
påverka processen i lika stor utsträckning. Men hur många manualiserade terapier
kan man lära sig? Och hur ska man hantera den stora grupp patienter som inte
passar in i mallen för den manualiserade terapiformen? Det finns också forskning
som visar att terapeuter som är alltför strikta har svårt att ta sig igenom
svåra passager i en terapi, vilket kan vara ett argument för att i utbildningar
inkludera teori om allmänna principer i psykoterapi som ett komplement till
manual-träning. Gunnel Jacobsson presenterade det aktuella projektet, som är i
ett uppstartsskede. Metoden är intervjuer med PDT-studenter på grundläggande
respektive avancerad psykoterapeut-utbildning (steg I och II) i början och
slutet av utbildningen. De inledande intervjuerna är klara, och från dessa
presenterades vissa skillnader. Bland annat noterades att Steg-I-studenterna var
mer oroliga för att inte räcka till i den terapeutiska situationen, medan
Steg-II-studenterna var någorlunda trygga med det praktiska men oroliga för att
inte räcka till i utbildningssituationen. Dessa (naturliga) skillnader bör
återspeglas i handledningsprocessen. I diskussionen efter presentationen
kommenterades bland annat att det skulle vara intressant med intervjuer även med
KBT-studenter för att se eventuella skillnader mellan grupperna.
Hanne Strømme redogjorde för resultat från sin doktorsavhandling med
namnet ”Confronting helplessness – A study of psychology students’
acquisition of dynamic psychotherapeutic competence” (Strømme, 2010). Hennes
resultat speglade tidigare forskning, i så motto att det ibland fanns en tydlig
diskrepans mellan handledarens respektive den handleddes bild. En handledd
uttryckte följande:
”I left the supervision thinking that she does not believe that I will
ever manage… and she made it very clear that I didn’t fix this, and made
such and such mistakes”
medan handledaren sade:
”We have had a good relationship. We hadn’t any problems hitting the
right note, and we never lost it…”
Hanne hade också funnit att relationen mellan handledare och handledd
förändras under processens gång – initialt hade de handledda svårt att ta upp
sina egna negativa reaktioner i handledningen, men gradvis minskade försvaren
och en större öppenhet uppstod i handledningen. Som ett exempel på detta, och på
överföring och lärande i handledningssituationen tog Hanne upp följande citat:
”… I recognize that I get furious immediately and bristle if women in my
mother’s age are authoritarian in an awkward way… I believe what I felt
toward my supervisor in the beginning had something to do with that. I was
insecure and needed to be taken care of, needed accept and recognition,
caring, from a mother figure”.
Det sista bidraget under den andra konferensdagen kom från Jan Carlsson
som också doktorerat med forskning relaterad till handledning och
professionsutveckling (Carlsson, 2011). Han påpekade att flera hypoteser rörande
psykoterapi har fått stöd i forskning – till exempel att psykoterapi generellt
sett är effektivt. En fråga som är svårare att studera är vilken roll utbildning
och handledning spelar för psykoterapeuters utveckling, och hur den optimala
utbildningen ska vara utformad? Utifrån sin forskning rekommenderade Jan att man
överväger följande punkter i utformningen av psykoterapeututbildning och
-handledning:
- Var medveten om
o studentens bild av sig själv som terapeut
o studentens behov av bekräftelse
o risken för maktkamp och möjliga rollkonflikter för studenten
- Inkludera regelbundna ”time-outs” i utbildningen för att diskutera
syfte, process samt relation mellan student och lärare/handledare.
- Utforska och omförhandla alliansen i handledningen regelbundet
I den avslutande paneldiskussionen gjorde konferensdeltagarna kanske något
som liknande det Jan Carlsson föreslog – tog en ”time-out” och diskuterade syfte
med kommande konferenser och vilken process/form man kan tänka sig för dessa.
Deltagarna var överlag väldigt positiva till fortsatta möten, och framförde
också synpunkter kring hur man kan utveckla konferensen. Några som jag fångade
upp var:
- Bjud in forskare från olika terapiinriktningar för en fortsatt dialog
kring terapiforskning – det finns så mycket som är gemensamt, och det skulle
hjälpa till att överbrygga eventuella klyftor.
- Skapa forum – seminarier, workshops, mindre grupper - där yngre forskare
och studenter kan lägga fram sina idéer på ett förutsättningslöst sätt och
få respons från mer erfarna forskare.
- Håll konferensen nationell vartannat år, nordisk vartannat – om man bara
har nordiska kan en del bli skrämda av kostnaderna för att delta.
På det hela taget en intressant konferens med omfattande innehåll och
stimulerande och öppna diskussioner!
/Lars Levin
Engagerade åhörare. Artikelförfattaren Lars Levin till höger. Foto: Johan
Näslund
Inbjudan »
Program »
Book of Abstracts »
Presentation föreläsare
»
Bakgrund »
Aktuell information, Stockholms Universitet »
|
